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H3-2 Hinweise zur Begleitung der praktischen Ausbildung

Anja Walter

1. Handlungsbedarf

Pflegeunternehmen, die in Zukunft qualifizierte Fachkräfte gewinnen wollen, müssen sich für die Ausbildung in den Pflegeberufen engagieren. Die Beteiligung an der Ausbildung wird von vielen Akteuren im Berufsfeld als unbedingte Voraussetzung für die Bindung von Fachkräften betrachtet. Die Einrichtungen, die dies tun, bemerken jedoch häufig, dass das Leistungsniveau und die Motivation der jungen Menschen, die eine Altenpflegeausbildung beginnen, nachlassen. Daneben gestaltet sich der Einsatz von Lernenden mit unterschiedlichen angestrebten Qualifikationsniveaus – inklusive der Bachelorstudierenden – als Herausforderung.

Wenn die Kategorisierung der Generationen auch vielfach kritisiert wird, soll hier dennoch ein kurzer Blick auf die Bedürfnisse junger Menschen der sogenannten Generation Y, der zwischen den Jahren 1980 und 2000 Geborenen, geworfen werden. Hurrelmann und Albrecht bescheinigen der Generation zunächst grenzenlose Möglichkeiten, weshalb sie sie als Multioptionsgesellschaft bezeichnen (Hurrelmann/Albrecht 2014). Diese Menschen seien technikaffin, denn sie sind größtenteils mit dem Internet und mobiler Kommunikation aufgewachsen und fühlen sich diesbezüglich überlegen, so Hurrelmann und Albrecht. Sie arbeiten gern in Teams, mögen jedoch keine starren Hierarchien. Sie empfinden Freude an einer sinnhaften Arbeit, möchten aber ebenso über Zeit für Familie und Freizeit verfügen. Aufgrund des Fachkräftemangels können sie diese Forderungen auch stellen – sie werden gebraucht. Der Umgang mit Unsicherheiten und Ungewissheiten im Leben sei für sie selbstverständlich – sie haben bereits Krisen (z.B. die Weltwirtschaftskrise) erlebt und die Erfahrung gemacht, dass diese zu bewältigen sind. Bei wichtigen Lebensentscheidungen blicken die Menschen dieser Generation vor allem auf eigene Vorteile und ihr Wohlbefinden. Sie investieren viel Zeit und Geld in ihre Bildung, da sie diese als Schlüssel zu einem selbstbestimmten Leben betrachten. Sie binden sich nicht an politische Organisationen (ebd.). 

Andere Studien zeigen, dass die Generation Y nach Sicherheit, Feedback und Anerkennung strebt. Die jungen Menschen erscheinen als stark angepasst, stressgeplagt und verunsichert und ziehen sich in das Private zurück. Heinzlmaier und Ikrath bezeichnen sie als „amoralische Egoisten“, die alle Entscheidungen am individuellen Nutzen ausrichten würden (Heinzlmaier/Ikrath 2013). Offenbar ist die Generation Y nicht so einheitlich: Neben denen, die Sicherheit und Geborgenheit in einem Team suchen und keine Risiken eingehen wollen, stehen diejenigen, die alle Möglichkeiten der Selbstverwirklichung und Selbstökonomisierung ergreifen, dabei jedoch nicht bereit sind, sich für den Beruf aufzuopfern. Daneben gibt es noch den Anteil der Jugendlichen, die sich dem Bildungssystem oder der Arbeitswelt teilweise oder gänzlich entziehen.

Was bedeutet es, wenn junge Menschen der Generation Y in die Pflegeausbildung kommen? Wie sind sie angesichts ihrer grenzenlosen Möglichkeiten überhaupt dafür zu gewinnen? Die Pflegeausbildung, respektive das Tätigsein in pflegerischen Handlungsfeldern, kann zunächst grundlegend als sinnstiftend wahrgenommen werden. Die tatsächlichen (Arbeits- und) Ausbildungsbedingungen schrecken jedoch junge Menschen häufig ab. Allzu oft werden Lernende ausschließlich als Arbeitskräfte gesehen, was Einfluss auf ihre Lernprozesse und auf die Entwicklung einer pflegeberuflichen Identität nimmt. Neben der Generationsspezifik muss auch die Lebensphase mit ihren typischen Entwicklungsaufgaben berücksichtigt werden. Die Jugendlichen in der Pflegeausbildung sind in der Spätadoleszenz und ringen um Identität und Selbstbewusstsein. Hiermit klingen schon einige Phänomene an, die das Lernen in der Pflegepraxis kennzeichnen.

In diesem Abschnitt werden die Anforderungen an die Pflegeausbildung und die Ausbildungssituation der Lernenden in der Pflegepraxis knapp beleuchtet. Handlungsmöglichkeiten für die Gestaltung der praktischen Pflegeausbildung für Praxisanleitende und Leitungspersonen werden abgeleitet. Dies geschieht unter Einbezug empirischer Befunde zum Lernen in der Pflegepraxis. Diese belegen, dass u.a. eine Sensibilisierung für die Rolle der Lernenden, die genauere Betrachtung des Anforderungsniveaus der Aufgaben der Lernenden sowie die Gestaltung der Anleitungssituationen durch pädagogisch qualifizierte Praxisanleitende enorme Wirkungen auf die Qualität der praktischen Ausbildung entfalten können und ebenso auf die Motivation der Lernenden. Die in der Praxis erprobten Fallbesprechungen werden als eine Möglichkeit dargestellt, Lernende aktiv in die Auseinandersetzung mit authentischen Problemstellungen einzubinden und sie somit bei der Entwicklung einer pflegeberuflichen Identität zu unterstützen.

2. Ziel

Die Ziele der aktuellen Altenpflegeausbildung sind im Rahmenlehrplan für die Altenpflege im Land Brandenburg beschrieben und werden hier nicht ausgeführt. Vielmehr wird zukunftsweisend auf ausgewählte Herausforderungen hingewiesen, die sich in den pflegerischen Handlungsfeldern bereits zeigen bzw. antizipieren lassen und die in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für den Pflegeberuf, die im Rahmen des Pflegeberufereformgesetzes vom Juli 2017 erstellt wurde, Berücksichtigung finden werden.

Die Anforderungen an die Einrichtungen und damit an die zukünftige Pflegeausbildung, respektive an die Lehrenden und Praxisanleitenden, nehmen zu. Ein Grund ist die komplexer werdende Versorgungssituation, die mit einer Vielfalt und Diffusität von Aufgaben einhergeht. Diese bedürfen u.a. einer ausgeprägten situativen Urteilsfähigkeit der Pflegefachkräfte und eines durchdachten Skills- und Grade-Mixes. Weiterhin lassen sich veränderte Bedarfe der Bevölkerung erkennen, beispielsweise ein stärkeres Bedürfnis nach Selbstbestimmung und Partizipation. Um damit angemessen umzugehen, benötigen Pflegefachkräfte Kompetenzen, mit denen sie Aushandlungsprozesse partizipativ gestalten können. 

Die kulturelle Vielfalt in der Bevölkerung und in den Teams erfordert kulturelle Bildung und die Entwicklung einer persönlichen Haltung, die Andersartigkeit als Bereicherung versteht. Zukünftig wird es auch dringend geboten sein, stärker als bisher gesundheitspolitisch Einfluss zu nehmen. Es muss ein berufspolitisches Bewusstsein entwickelt und die Vertretung der eigenen Interessen eingeübt werden. Ansprüche werden weiterhin durch die zunehmende Technisierung und Digitalisierung der Pflege gestellt, die eine erweiterte Medienkompetenz erfordern sowie einen kreativen Umgang mit den technischen Möglichkeiten. Dies alles muss im Spannungsverhältnis von Ethik und Ökonomie reflektiert werden, um zu tragfähigen Konzepten zu gelangen. 

Aus diesen Beispielen lässt sich ableiten, über welche Kompetenzen Pflegefachkräfte in Zukunft verfügen müssen. Im Rahmen von Berufsfeldanalysen für Curriculumprozesse wurden folgende Kompetenzen einer generalistischen Pflegekraft erarbeitet (vgl. Walter 2013, Bertelsmann Stiftung 2012, Hasseler/Görres 2005).

Kompetenzen einer generalistischen Pflegekraft:

  • über eine differenzierte Situationswahrnehmung und situative Urteilskraft verfügen,
  • den Pflegeprozess mit Patientinnen bzw. Patienten, Klienten, Bewohnern bzw. Bewohnerinnen und Angehörigen aushandeln und pflegerisches Handeln für verschiedene Zielgruppen anpassen,
  • pflegerisches Handeln aus pflegewissenschaftlichen (z.T. bezugswissenschaftlichen) Erkenntnissen ableiten bzw. reflektieren,
  • über Handlungsstrategien zur Verhinderung bzw. Verzögerung von Pflegebedürftigkeit verfügen,
  • kulturelle Kompetenz,
  • Empathie- und Kommunikationsfähigkeit, Entscheidungskompetenz,
  • selbstständige Wissensaneignung, kritisches Hinterfragen, eigenständiges Arbeiten,
  • Kompetenzen im Care und Case Management,
  • über Teamfähigkeit, interdisziplinäres Denken, Vernetzungsfähigkeit verfügen,
  • über eine reflektierte berufliche Identität und berufspolitisches Bewusstsein verfügen,
  • digitale Kompetenzen,
  • Nichtwissen bzw. Grenzen der eigenen Kompetenz erkennen.

Für die Absolventinnen und Absolventen eines Pflegebachelors lassen sich zusätzlich folgende Anforderungen bestimmen (vgl. Deutscher Pflegerat und Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft 2014):

  • an empirischer Pflegeforschung und an der Implementierung von Forschungsergebnissen in die Pflegepraxis mitwirken,
  • einrichtungsspezifische statistische Erhebungen (z.B. Sturz, Dekubitus) entwickeln und auswerten,
  • an der Entwicklung und Verantwortung für die Umsetzung evidenzbasierter und/oder interprofessioneller einrichtungsspezifischer Leitlinien/Standards mitwirken und deren Umsetzung verantworten,
  • den Pflegebedarf identifizieren und Konzepte erstellen,
  • den pflegerischen Versorgungs- und Betreuungsbedarf (nach SGB XI)
    einschätzen,
  • Mitarbeitende zu Fragen aktueller pflegerischer Versorgung beraten und anleiten,
  • Prozesssteuerung, einzelfallorientierte Interventionen in hochkomplexen Pflegesituationen.

Da sich viele Kompetenzen erst in der pflegerischen Praxis entwickeln und entfalten können, ist das Zusammenwirken der Lernorte Schule bzw. Hochschule, Skills-Lab und Pflegepraxis beim Kompetenzerwerb besonders bedeutsam.

3. Beschreibung möglicher Vorgehensweisen

Das Zusammenwirken der Lernorte beim Kompetenzerwerb der Lernenden kann durch strukturelle und inhaltliche Aspekte unterstützt werden.

Strukturell wäre es wünschenswert, wenn Lehrende und Anleitende sich regelmäßig zur Planung der Praxisphasen der Lernenden und zum pädagogischen und pflegefachlichen Austausch treffen würden. Inhaltlich sollten von Lehrenden oder Praxisanleitenden – am besten gemeinsam – Praxisaufträge bzw. Lernaufgaben entwickelt werden, die das Lernen in der Pflegepraxis unterstützen. Bedeutsam ist weiterhin die Dokumentation der Lernprozesse, um Entwicklungen der Lernenden belegen und nachzeichnen zu können. Lehrende können Anleitende vor allem in pädagogischen Fragen beraten und gemeinsam können sie unter Mitwirkung der Lernenden konkrete Lerngelegenheiten vorbereiten, zum Beispiel Praxisbesuche zu bestimmten Themen, Anleitungswochen, Schulstation, Prüfungsvorbereitung oder Lernberatungsgespräche.

Beiläufiges (implizites) Lernen in der Pflegepraxis und Konsequenzen

Lernen in der Pflegepraxis geschieht überwiegend implizit, das heißt, es ist in die Arbeitszusammenhänge integriert und erfolgt gleichsam nebenbei. Darüber hinaus wird auch zielgerichtet, bewusst – also explizit – gelernt. 

Die Lernenden nehmen kontinuierlich beiläufig wahr, wie ihre Praxisanleitenden Handlungsprobleme lösen und welche Prioritäten sie dabei setzen. Welche Rolle das implizite Lernen spielt, das zeigt beispielsweise die Wahrnehmung bestimmter Wertigkeiten pflegerischer Einzelhandlungen. Für Lernende erscheinen manche Handlungen mehr wert als andere. Sie möchten diese Handlungen schnell lernen, weil sie daran messen, „wie weit“² oder „wie gut“ sie in der Ausbildung sind. Dazu gehören z.B. das Spritzen, der Verbandwechsel oder die Infusionsvorbereitung. Diese Wertigkeit wird implizit auch vermittelt, sowohl von Praxisanleitenden als auch von Lehrenden. Praxisanleitende berichten, bei welchen Tätigkeiten sie Lernende selbstständig arbeiten lassen und wann sie Lernende begleiten: Einzelhandlungen mit höherer Wertigkeit werden eher begleitet und damit eher lernrelevant. Die Wertigkeit lässt sich auch an Inhalten von Reflexionsgesprächen und Prüfungsprotokollen ablesen. Zu höherwertigen pflegerischen Einzelhandlungen erhalten die Lernenden z.B. detailliertere Rückmeldungen. Über die genannten Wege eignen sich die Lernenden implizit die Zuschreibung von Wertigkeiten an. Bedeutsam ist dies auch, weil Lernende die Handlungsproblematiken im Zusammenhang mit pflegerischen Einzelhandlungen eher übergehen, die „weniger wert“ zu sein scheinen. Erleben sie z.B. eine Unsicherheit bei der Körperpflege eines Bewohners, gehen sie eher darüber hinweg, als wenn sie bei einem Verbandwechsel nicht weiterwissen. Es ist für Praxisanleitende bedeutsam, sich darüber bewusst zu sein, dass maßgebliche Aneignungsprozesse implizit verlaufen.

Welche Konsequenzen ergeben sich daraus, dass Lernprozesse in der Pflegepraxis häufig implizit verlaufen? Die Konsequenz bzw. das Schlüsselkonzept, um diesem Phänomen zu begegnen, ist Reflexion. Mit Reflexion ist hier eine bewusste Betrachtung während oder nach einer Pflege- bzw. Lernhandlung beschrieben. Die Reflexion wirkt sich maßgeblich darauf aus, wie erlebte Pflegesituationen gedeutet werden. Lernen aus Pflegeerfahrungen wird dadurch überhaupt erst möglich. Die Studien von Fichtmüller und Walter (Fichtmüller/Walter 2007) und Bohrer (Bohrer 2013) haben gezeigt: Wenn Lernende in der Pflegepraxis begleitet werden, reflektieren sie entschieden häufiger. Auch wenn Lernende selbständig gearbeitet haben, kann im Anschluss reflektiert werden, denn es geht um Lernen und nicht um Kontrolle.

Beispiele für offene Fragen im Reflexionsgespräch zwischen Praxisanleitenden und Lernenden:

  • Wie habe ich mich während der Pflegesituation bzw. während der Anleitungssituation gefühlt?
  • Wie hat sich vermutlich der Bewohner bzw. die Bewohnerin gefühlt? Woran mache ich das fest? Was genau habe ich beobachtet?
  • Was ist mir in der Umsetzung gut gelungen? Wo habe ich mich unsicher gefühlt?
  • Was möchte ich vertiefen oder erweitern? Wozu möchte ich nachlesen? Wo benötige ich Unterstützung durch Praxisanleitende?
  • Welche Veränderungen habe ich an mir im Vergleich zu einer ähnlichen Pflegesituation wahrgenommen?

Ergänzt werden kann diese Reflexion des Lernprozesses durch eine Reflexion des pflegerischen Handelns. Dabei sollte beachtet werden, dass auch kleine, scheinbar nicht so wertige Handlungen genauso intensiv betrachtet werden, wie andere. Ebenso sollten dringend die Urteilskriterien hinterfragt werden, z.B. kann kritisch reflektiert werden, dass Lernende die Ausführung einer Handlung oft damit begründen, dass sie es selbst gern so hätten. Ziel ist hierbei, dass Lernende begründete Urteile unter Hinzuziehung verschiedener Kriterien bilden können. Das Erfahrungswissen von Praxisanleitenden sollte hier ebenso einbezogen werden wie pflegewissenschaftliches Wissen.³

Die Position der Lernenden beachten

Lernende sind in der Pflegepraxis in einer bestimmten Position, die entscheidenden Einfluss auf das Lernen in der Pflegepraxis nimmt. Diese Position wird sowohl von den Lernenden beschrieben, als auch von den Praxisanleitenden und Lehrenden (eher implizit) untermauert. Zu den Kennzeichen der Position gehört das Selbstbild der Lernenden. Ob sich die Lernenden als „untergeordnete Arbeitskraft“ erleben oder sich selbstverständlich als Lernende fühlen, hat Auswirkungen darauf, wie sie neue Situationen verarbeiten, welche Erwartungen sie zur eigenen Wirksamkeit haben, wie sie Widersprüche erleben, die mit ihrer Rolle verbunden sind und welche Strategien sie im Umgang damit entwickeln.

Die Tabelle H3.9 zeigt einige Merkmale der Selbstbilder, die als zwei Extrempole zu verstehen sind.

Mit der Position der Lernenden sind Paradoxe verbunden. Zwei dieser Widersprüche sollen hier beschrieben werden: das Arbeitsweisenparadox und das Selbstständigkeitsparadox. Daran werden jeweils Strategien der Lernenden im Umgang damit veranschaulicht.

Das Arbeitsweisenparadox

Das Zitat einer Lernenden über ihren Umgang mit Zahnprothesen illustriert, welches Paradox Lernende erleben können:

„Ich nehm die immer raus nachts. Weil, ja, es sagen viele, dass sich dann die Zähne verändern können und dass es dann irgendwann nicht passt und so, aber ich denke mir, wenn das wirklich zu locker ist, dass die entweder rausfallen oder dann schief sind, ich hab dann immer Angst, dass sie irgendwie ersticken. Ich hol die immer nachts raus, ich find das irgendwie besser. So wurde es mir auch gezeigt, von Elena und von meinem alten Praxisanleiter (…). In der Schule sagen sie, wir sollen sie drin lassen, aber da bin ich nicht für. Hab meine eigene Meinung. (…) Jeder soll so, wie er es meint. Es wird beides gemacht und es wird beides respektiert. Ich denk mal bei anderen Schulen sagen sie, die sollen raus. Bei uns sagen sie, sie müssen drin bleiben. (…) Aber das ist genau so, wie bei uns in der Schule gesagt wird, wir sollen keine Fingernägel schneiden, das ist Körperverletzung, hier werden Fingernägel geschnitten. Weil manchmal werden sie abgefeilt, aber es gibt hier nicht für jeden irgendwie Nagelpflege, Fußpflege oder so, da müssen wir das machen. (…) Das ist immer so unterschiedlich, ich find, Schule und hier, ist (…) Welten.“ (Bohrer 2013, S. 176)

Die Lernende erlebt, dass verschiedene, einander widersprechende Meinungen darüber existieren, wie mit Zahnprothesen umzugehen ist, dass es verschiedene Arbeitsweisen gibt. Um diesen Widerspruch aufzulösen, handelt die Lernende im Modus des Anpassens: Damit sie in der Situation handlungsfähig bleibt, übernimmt sie die Gepflogenheiten im Praxisfeld. Sie hinterfragt nicht, wie die differierenden Meinungen in Bezug auf die Situation zu verstehen wären. Stattdessen wertet die Lernende das Wissen aus dem Lernort Schule eher ab, da es ihr ebenso widersprüchlich und für die eigene Urteilsbildung nicht brauchbar erscheint. Einen möglicherweise aufkommenden Konflikt löst die Lernende auf, indem sie zum einen für Beliebigkeit plädiert („Jeder soll so, wie er es meint“) und zum anderen den „Theorie-Praxis-Konflikt“ als allgemeingültige Erklärungsformel heranzieht: „Schule und hier, ist (…) Welten“. Als Grund für die (eher unbewusste) Wahl dieser Strategie lässt sich bei der Lernenden zunächst einmal ihr Gefühl identifizieren: Sie hat Angst, dass die Bewohnerin erstickt. Zudem gibt sie dem Vorrang, was ihr die Modellpersonen in der Pflegepraxis zeigen, ohne auf deren Argumentation einzugehen. Es bleibt unklar, inwieweit sie Begründungen für diese Vorgehensweise mit den Modellpersonen in der Pflegepraxis besprochen hat. Des Weiteren scheint auf, wie die Lernende Wissen versteht und gebraucht – nämlich als Anwendungswissen.⁴ Sie verfügt vermutlich über ein Verständnis von Theorie und Praxis, in dem Theorie „1:1“ in der Praxis anwendbar sein muss. Kann das in der Schule gelernte Wissen nicht ungebrochen angewendet werden, scheint es unbrauchbar und wird abgewertet.

Bei anderen Lernenden, die beobachtet und befragt wurden, zeigen sich noch weitere Gründe für die Anpassungsstrategie: das Selbstbild und bisherige Erfahrungen bzw. vermutete Konsequenzen. Eine Lernende beschreibt ihr Selbstbild beispielsweise so: „Man hat im Endeffekt nichts zu sagen, man ist das unterste Glied da, und da hat man kaum Einfluss.“ (Fichtmüller/Walter 2007, S. 585) Ein Lernender führt zu den Konsequenzen aus: „Das ist immer so ein Zwiespalt. Das ist sehr, sehr riskant würde ich sagen (…) und das hat dann manchmal böse Konsequenzen. Da muss man vorsichtig sein, was man da sagt.“ (ebd.) Anpassung kann – als Lernhandeln begriffen – auch ganz andere Gründe haben. Lernende wollen sich zu Beginn in einem Pflegebereich erst einmal zurücknehmen, sie wollen sehen, „wo der Hase langläuft“. Sie verfolgen damit den Wunsch nach Zugehörigkeit und Akzeptanz im Praxisfeld. Anpassung an die formellen und informellen Regeln im Praxisfeld kann für Lernende daher durchaus eine sinnvolle und hilfreiche Strategie sein, sofern sie nicht vollkommen fraglos darin verbleiben.

Die Strategien der Lernenden im Umgang mit dem Arbeitsweisenparadox lassen sich in zwei Richtungen interpretieren: Sie passen sich aktiv oder passiv der vorgelebten Arbeitsweise an oder grenzen sich davon ab. Abgrenzend wenden sie sich zum Beispiel an verschiedene Pflegekräfte und beobachten, wie unterschiedlich eine Pflegehandlung ausgeführt werden kann. Manchmal schauen sie auch einfach nicht hin, wenn in ihren Augen unkorrekt gehandelt wird und grenzen sich innerlich ab. Sie sagen dann zu sich selbst, dass sie später, wenn sie selbst die Verantwortung tragen, anders arbeiten werden.

Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem Arbeitsweisenparadox und den darauf bezogenen Strategien der Lernenden, um damit umzugehen?

Eine wichtige Erkenntnis in diesem Zusammenhang ist Folgende: Selbständig werden in der Pflegepraxis erfordert von den Lernenden Urteilsbildung und die Entwicklung einer eigenen Haltung darüber, wie eine Pflegesituation zu verstehen ist und welches Pflegehandeln das „Richtige“ ist. Zunächst einmal sollte das Selbstbild als Lernende gestärkt werden, so dass ein lernender Umgang mit verschiedenen Meinungen und Widersprüchen selbstverständlich werden kann. Die Widersprüche müssen aufmerksam wahrgenommen und reflektiert werden, denn häufig nehmen Lernende eine Arbeitsweise als „unkorrekt“ wahr, die sich bei näherer Betrachtung als begründete modifizierte Handhabung herausstellt. Es sollten Gründe (z.B. explizites Wissen, Erfahrungswissen) bzw. Bedingungen für das Handeln der Lernenden bzw. der Pflegenden rekonstruiert und dann geurteilt werden.

In Bezug auf das Eingangszitat zum Arbeitsweisenparadox könnte dies bedeuten, dass die Lernende mit ihrer Praxisanleiterin die konkrete Situation der Bewohnerin anhand folgender Fragen bespricht:

  • Welches empirische Wissen über den Umgang mit Zahnprothesen liegt vor?
  • Wie ist die konkrete Situation? Was muss einbezogen werden? Welche Wünsche und Gefühle hat die Bewohnerin dazu? Wie ist ihr Wohlgefühl mit Zähnen. Fühlt sie sich nackt ohne Zähne? Wie gut sitzt die Prothese? Wie ist die Mund-Schleimhaut-Situation? Ist genügend Feuchtigkeit im Mund? Welche Sogwirkung entfaltet die Prothese auf den Kiefer?

Würde die Lernende in diesem Sinne die gängige Praxis hinterfragen, so würde sie ihr spezifisches Wissen zu dieser Bewohnerin heranziehen und könnte die Gründe erläutern, die in diesem Fall für oder gegen die eine oder andere Verfahrensweise im Umgang mit der Zahnprothese sprechen. Um dies zu lernen, benötigt sie die Unterstützung der Praxisanleitenden als Modellpersonen. Die Lernenden erleben oft einen Aha-Effekt, wenn sie sich vergegenwärtigen, dass Wissen allein nicht zu professionellem Handeln führt.

Das Selbstständigkeitsparadox

Eine Lernende berichtet über den Umgang mit ihren Lernbedürfnissen:

„Also im Haus B. hatte ich erst Schwierigkeiten. Ich habe meine Lernbedürfnisse zurückgestellt. Ich habe immer das gemacht, was man mir gesagt hat (…) Dann hat mein Praxisanleiter gesagt, dass ich meine Lernbedürfnisse nicht zurückstellen soll, ich soll sagen, ich möchte das mal gerne sehen, kannst Du mir das zeigen oder das interessiert mich, das ist mein Ziel oder so (…). Dann hat man auch so ein bisschen Angst: ‚Frage ich jetzt oder frage ich nicht? Stört den das jetzt?‘ Wenn die halt im Stress sind, dann ist man auch ein bisschen mies gelaunt, dann denkst Du so: ‚Nee ich warte mal noch ein bisschen ab, bevor ich Ärger kriege, dann stecke ich auch ein bisschen zurück, wenn zu viel Stress ist, das behindert einen ein bisschen so mit der Zeit.“ (Bohrer 2013, S. 273)

Die Lernende erlebt einen Widerspruch, dass Selbständigkeit verlangt und zugleich unterbunden wird. Die vordergründigen Strategien der Lernenden lassen sich wiederum dem Modus des Anpassens zuordnen: Die Lernende nimmt sich zunächst stark zurück. Mit etwas Erfahrung in der Pflegepraxis wägt sie ab, in welchen Situationen sie ihre Lernbedürfnisse äußert oder wann sie sich eher zurücknimmt. Als Grund für die (eher unbewusste) Wahl der Strategie lässt sich bei der Lernenden das Feedback ihres Praxisanleiters vermuten. Anfänglich hat sie immer das gemacht, was die Pflegepersonen ihr gesagt haben, dann wird sie von ihrem Praxisanleiter aufgefordert, ihre Lernbedürfnisse zu äußern. Die Modellperson hat hier demnach Einfluss genommen und sie in ihrer Position als Lernende gestärkt. Dennoch hat die Lernende weiterhin Angst vor „Ärger“ oder der „Laune“ der Pflegenden. Es spielen also auch Gefühle, bisherige Erfahrungen mit Modellpersonen oder antizipierte Konsequenzen eine Rolle bei der Wahl der Strategien. Die Lernende erwähnt ebenso Stress und Zeitmangel der Pflegenden und spricht damit die Rahmenbedingungen an. Insgesamt scheint sie ihr Selbstbild als Lernende und Arbeitskraft abzuwägen. 

Die Lernende im folgenden Zitat ist sich ihrer Rolle als Lernende mit zunehmender Ausbildungserfahrung etwas sicherer geworden:

„Hier habe ich direkt am Anfang E. (Name der Praxisanleiterin, A.d.V.) meine Ziele gesagt und wir versuchen es dann in dem Einsatz umzusetzen (…) ich sag schon jetzt, was ich lernen will. Wir haben ja auch in der Mappe so ganz viele Themen, die wir ja sowieso (…) abhaken müssen, und vor meinem Praxiseinsatz gucke ich dann immer, was ich noch nicht hab, was ich gern lernen will, zum Beispiel beim ambulanten Dienst, da kann ich jetzt was ganz anderes lernen als hier, da werde ich mir dann auch Ziele formulieren, ganz am Anfang. Das finde ich besser, weil im Haus A. habe ich das so ein bisschen zurückgesteckt. War ja auch mein erster Einsatz, da ist man sich unsicher und man weiß nicht so, ob man das sagen darf.“ (Bohrer 2013, S. 253)

Unterstützt durch ihre Ausbildungsmappe setzen sich die Lernende eigene Ziele für ihren Praxiseinsatz. Sie unterscheidet zwischen ihren Lernstrategien am Anfang der Ausbildung (Zurückstecken aus Unsicherheit) und ihren aktuellen Strategien (Sagen, was sie lernen will). Sie arbeitet aktiv für ihre Selbständigkeit im Praxiseinsatz. In ihrer Praxisanleiterin hat die Lernende offenbar eine Person, die mit ihr gemeinsam an ihren Lernzielen arbeitet („Wir versuchen es dann in dem Einsatz umzusetzen.“).

Das Selbstständigkeitsparadox kann sowohl Anpassungs- als auch Abgrenzungsstrategien bei den Lernenden hervorrufen. Eine Strategie der äußeren Abgrenzung wird in folgendem Zitat deutlich:

„Ich hab mich halt auch dagegen gewehrt und hab gesagt: ‚Hier, am Wochenende, darf ich ´ne komplette Seite machen, weil Personalmangel ist‘, da hab ich zwölf Patienten und muss die versorgen, mir wird gesagt, ich hab alles gut gemacht, und im anderen Moment wird mir gesagt ‚Ja, meinst Du denn, Du schaffst Dein Examen gut? Meinst Du denn Du schaffst das?‘“ (Bohrer 2013, S. 275)

Diese Lernende stellt sich offensiv dagegen, dass ihr die bereits erworbene Selbstständigkeit in für sie unverständlicher Weise wieder entzogen wird. Diese Situation macht darauf aufmerksam, dass Lernende Diskontinuität erleben hinsichtlich der Entwicklung ihrer beruflichen Identität als Pflegende und dass sie dies als verunsichernd und demotivierend erleben. Eine weitere Strategie der Abgrenzung ist das Alleinlernen: Es ist eine Lernform, die einerseits von Lernenden selbst häufig bevorzugt wird, und die andererseits unter den Rahmenbedingungen in der Pflegepraxis schlichtweg notwendig ist. Im Hinblick auf die Entwicklung ihrer beruflichen Identität ermöglicht Alleinlernen den Lernenden, eigene Vorstellungen von Pflege umzusetzen, Handlungsspielräume auszuschöpfen und gegebenenfalls anderen Vorstellungen von Kolleginnen und Kollegen aus dem Weg zu gehen:

„Aber das ist halt der Vorteil an den eigenen Zimmern: Du hast Deinen eigenen Ablaufplan im Kopf oder schreibst Dir was auf, was Du machen willst, aber dann hast Du halt keinen dabei (…). Wenn ich meine eigenen Patienten hab und mir irgendwie die Zeit noch ein bisschen einordnen kann, dann lese ich auch lieber nochmal was nach.“ (Bohrer 2013, S. 154)

Welche Konsequenzen ergeben sich aus dem Selbstständigkeitsparadox und den Strategien des Lernenden damit umzugehen?

Ein wichtiger Schritt ist es, sich gemeinsam mit Lernenden über erlebte Paradoxien im Prozess des Selbständigwerdens auseinanderzusetzen. Beispielsweise geschieht dies darüber, dass bestimmte Lernideale („jederzeit Fragen stellen“, „Eigeninitiative zeigen“) daraufhin überprüft werden, in welchen Situationen sie realisierbar sind. Weiterhin sollten Lernende darin unterstützt werden, ihre eigenen Strategien im Umgang mit dem Spannungsfeld wahrzunehmen und kritisch zu reflektieren. Beispielsweise können sie angeregt werden, ihre Lernstrategien zu hinterfragen:

  • Welche Lernstrategien wähle ich bewusst oder weniger bewusst? Mit welchen Konsequenzen von Seiten der Pflegenden habe ich gerechnet? Wie sahen die tatsächlichen Konsequenzen aus?
  • Praxisanleitende können ihrerseits reflektieren: Wann ermögliche ich Lernenden ihre Selbstständigkeit? Wann verwehre ich sie ihnen? Inwieweit lege ich den Lernenden die Begründung für meine Entscheidungen dar?

Lernende und Praxisanleitende können auf diese Weise in einen Austausch über Vor- und Rückschritte auf dem Weg des Selbständigwerdens gehen und Bedingungen dafür in den Blick nehmen.

Insgesamt sollten Lehrende und Anleitende sich grundlegend dafür sensibilisieren, dass die pflegeberufliche Identitätsentwicklung der Lernenden in die Lernprozesse der Pflegepraxis eingebettet ist. Diese Identitätsentwicklung kann auch als Bildungsprozess gedeutet werden und drückt sich in zunehmender Selbstbehauptung der Lernenden aus. 

Selbstbehauptung zeigt sich bei den Lernenden beispielsweise darin, dass sie:

  • Lernbedürfnisse äußern,
  • bei Urteilsbildungen ihr eigenes Gewissen befragen und für ihre Urteile einstehen,
  • in ihren Augen unkorrektes Pflegehandeln hinterfragen,
  • Verantwortung übernehmen und selbstständig arbeiten wollen,
  • abwägen, sich begründet zurücknehmen und aushandeln,
  • differenzierte Rückmeldungen erhalten wollen. 

(vgl. Walter/Bohrer 2015)

Die Identitätsarbeit der Lernenden im Lernprozess in der Pflegepraxis zu erkennen (und anzuerkennen) und Lernende in der Wahrung ihrer Integrität zu unterstützen, sind bedeutsame Aufgaben für Praxisanleitende und Lehrende. Sie können die Selbstbehauptung der Lernenden stärken und sie darin unterstützen, ein reflektiertes Verständnis von „Theorie“ und „Praxis“ zu entwickeln. Entscheidend ist allerdings, welches Verständnis sie selbst dazu besitzen. Ganz konkret spiegelt sich dieses Verständnis in Konzepten und Instrumenten zur Vernetzung der Lernorte wider, beispielsweise in Konzepten zu Schulstationen und Anleitungswochen und in Instrumenten wie Praxisaufträgen, Gesprächsprotokollen, Lerntagebüchern oder Beurteilungsbögen. Im besten Fall regen sie dazu an, für Situationen aufmerksam zu werden, in denen ein Bildungspotenzial steckt, was über konkrete Impulse und Fragen aufgegriffen werden kann. Nur durch eine professionelle Praxisanleitung und Praxisbegleitung, die die Bedingungen des Lernens in der Pflegepraxis reflektieren, können Lernende erfahren, was es heißt, zwischen individuellen Entfaltungsmöglichkeiten und Anforderungen der Pflegepraxis zu vermitteln.

Mitverantwortung des Teams und der Führungskräfte

Führungskräfte sollten den Praxisanleitenden Freiräume und Anreize für diese wertvolle Arbeit mit den Lernenden geben, denn die Anleitenden haben als Modellpersonen eine enorme Bedeutung für die Lernenden. Sie sollten zudem nicht nur über ausgeprägte fachliche Kompetenzen verfügen, sondern auch pädagogische Fortbildungen besuchen. Exemplarisch finden sich in den Arbeitshilfen einige Kompetenzen, über die Praxisanleitende verfügen sollten. (Arbeitshilfe AH3-2.1)

Des Weiteren hat die Praxis gezeigt, dass die Einbindung Lernender in die interprofessionellen Koordinierungsgespräche (siehe Kapitel H5-2) den Lernprozess unterstützen und die Perspektive auf die Lernenden lenken kann. Lernende können darüber angemessen gefordert und gefördert werden, gegebenenfalls entwickeln sie eine dauerhafte betriebliche Zugehörigkeit. Beobachtungen haben gezeigt, dass Lernende zahlreiche Kompetenzen in interprofessionellen Fallbesprechungen erwerben können. (Arbeitshilfe AH3-2.2)

Weiterhin beschäftigen die Praxisanleitenden die zunehmenden Leistungsunterschiede der Lernenden. Dies wird verschärft durch die zunehmende Vielfalt an Ausbildungsniveaus, die bis hin zu Bachelorstudierenden reichen. Auch diese Lernenden müssen ebenso angeleitet werden. Eine noch so gute Praxisanleitung wird diese Unterschiede nicht aufheben können. Demnach kann der Weg nur darin bestehen, aufmerksam wahrzunehmen, wo die Lernenden stehen, welche Unterstützung sie benötigen und sie in ihrem Lernprozess zu beraten. Bedeutsam sind in diesem Zusammenhang immer wieder Reflexionsgespräche mit den Lernenden über ihre Voraussetzungen und Möglichkeiten beim Lernen, über ihre Lernerfolge und Misserfolge. (Arbeitshilfe AH3-2.3)

Weiterhin benötigen alle Lernenden dringend ein differenziertes Feedback, um sich weiterentwickeln zu können und um zu wissen, was von ihnen erwartet wird. Natürlich werden auch Lernende in die Pflegeausbildung kommen, die Praxisanleitende für nicht geeignet halten. Ob dieser Eindruck richtig ist, muss herausgefunden werden. Hier ist eine engmaschige Begleitung gefragt und ein authentischer Umgang mit den Eindrücken von den Lernenden. 

Dazu sei der Bericht einer Praxisanleiterin zitiert, der zum Ausdruck bringt, worum es in der Begleitung geht:

„Also ich hatte vor kurzem eine Schülerin (…), die war schon zwei Wochen da, und dann hatte ich mit ihr gearbeitet, und dann kamen schon von anderen Bemerkungen und dann habe ich gedacht: O je, was ist denn das für eine. Die kam mir vor, als ob sie vollkommen unfähig wäre, also nach dem ersten Eindruck, und dann kamen eben einige Dinge zusammen, und dann habe ich mich mit ihr zusammen hingesetzt und habe gesagt: Pass auf, das und das und das ist mir aufgefallen in der Arbeit, und wenn ich dich jetzt, zu diesem Zeitpunkt bewerten müsste, hätte ich dir eine fünf geben müssen, und da wärest du noch gut bei weggekommen und so. Dann war sie natürlich erst mal erschrocken und hat auch geweint und dann habe ich gesagt: wir müssen uns jetzt mal zusammen überlegen, wie wir das die nächste Zeit uns erarbeiten können und (…) da haben wir wirklich schriftlich uns zusammengesetzt und wirklich, was will sie erreichen, was will sie erlernen, und das ging sehr gut, das habe ich dann in Absprache mit der Schule gemacht (…), und dann haben wir uns das langsam erarbeitet und sie hat sich dadurch auch weiterentwickelt, aber auch nur deshalb, weil man mit ihr ganz ehrlich umgegangen ist, und ich habe dann auch den anderen Kollegen gesagt: Die Schülerin will kein Mitleid haben. Sie will schon, dass man ihr was sagt, aber es kommt immer auf die Art und Weise drauf an. Das hatte auch mit ihrer privaten Situation, mit ihrer Persönlichkeit was zu tun und (…) zum Schluss wurde das Zeugnis eine 2,6. Das ist für Schüler auch nicht so gut, aber für sie, für die Entwicklung hatte sie sich dadurch sehr gut weiterentwickelt. (…) Also die Probleme hatten Ursachen in ihrem privaten Bereich. Das hing mit der Erziehung der Schülerin zusammen. (…) Sie hatte unwahrscheinliche Hemmungen und Unsicherheiten. Das hat sich so geäußert, die hat gar nichts mit den Patienten geredet oder die war so unsicher, ich habe mit ihr gewaschen und die Patientin saß auf dem Steckbecken und sie hat das Steckbecken genommen und auf den Nachttisch gestellt. Oder sie wollte Mundpflege im Liegen machen. Und am Anfang dachte man, das ist eine Unfähigkeit, aber das war keine Unfähigkeit, sondern das war einfach durch diese extremen Hemmungen oder so, und die Ängste, die sie in sich hatte, weil sie immer so das Gefühl hat und weil ihr das immer so vermittelt wurde, sie ist nichts wert und sie kann nichts. Das konnte man zwar sicher nicht ganz abbauen, weil dieses private Problem beseitigt werden müsste, aber mit einem gewissen Selbstbewusstsein ist sie doch aus diesem Einsatz rausgegangen.“ (Fichtmüller/Walter 2007, S. 650)

Allzu oft werden kleine Situationen im pflegerischen Alltag nicht als Lernanlässe gedeutet, somit zieht die Lernmöglichkeit ungenutzt vorüber. Wenn Praxisanleitende sensibel für diese Momente sind, können Lernende jeden Tag etwas Neues lernen. Wenn Praxisanleitende den Lernenden zudem Selbstbestimmung im Lernprozess, soziale Eingebundenheit im Team und ein Erleben ihrer Kompetenzen ermöglichen, werden Lernende auch ihre Motivation aufrechterhalten.

Literatur

Bertelsmann Stiftung (2012): Pflege 2030. Versorgungslücke in der Pflege sorgt für Handlungsdruck bei den Kommunen, online https://www.bertelsmann-
stiftung.de/fileadmin/files/Projekte/44_Pflege_vor_Ort/DL_Themenblatt_
Pflegereport_2030.pdf
(letzter Zugriff am 13.10.2018)

Bohrer, Annerose (2013): Selbstständigwerden in der Pflegepraxis.
Eine empirische Studie zum informellen Lernen in der praktischen
Pflegeausbildung, Berlin (wvb)

Deutscher Pflegerat und Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft (2014): Arbeitsfelder akademisch ausgebildeter Pflegefachpersonen, online http://www.deutscher-pflegerat.de/presse/pressemitteilungen/2014-12-09_PP_dpr_dgp_arbeitsfelder-akademisch-ausgebildeter-pflegefachpersonen_08-14.pdf (letzter Zugriff am 10.04.2015)

Fichtmüller, Franziska; Anja Walter (2007): Pflegen lernen – empirische Begriffs- und Theoriebildung zum Wirkgefüge von Lernen und Lehren beruflichen Pflegehandelns, Göttingen (V&R unipress)

Hasseler, Martina; Stefan Görres (2005): Was Pflegebedürftige wirklich brauchen. Zukünftige Herausforderungen an eine bedarfsgerechte ambulante und stationäre pflegerische Versorgung, Hannover (Schlütersche)

Heinzlmaier, Bernhard; Philipp Ikrath (2013): Generation Ego. Die Werte der Jugend im 21. Jahrhundert, Wien (Promedia)

Hurrelmann, Klaus; Erik Albrecht (2014): Die heimlichen Revolutionäre – Wie die Generation Y unsere Welt verändert, Weinheim (Beltz)

Kuckeland, Heidi; Kordula Schneider (2011): Lernbegleitung – individuelle Form des Lehrens- und Lernens, In: Unterricht Pflege, Heft 3/2011, S. 13-17

Muster-Wäbs, Hannelore; Rainer Pillmann-Wesche, Barbara Fahland (2011): Lernentwicklungsgespräch, In: Unterricht Pflege, Heft 3/2011, S. 35-39

Pflegeberufereformgesetz vom Juli 2017 (gilt ab 2020), online
http://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/p/
pflegeberufegesetz.html
(letzter Zugriff am 13.10.2018)

Walter, Anja (2013): Schulnahe Curriculumentwicklung, In: Ertl-Schmuck,
Roswitha; Ulrike Greb (Hrsg.), Pflegedidaktische Handlungsfelder, Weinheim und München (Juventa), S. 124-151

Walter, Anja (2014): Die Lernenden als Dreh- und Angelpunkt individueller
Förderung, In: Fiebig, Edda (Hrsg.), Individuelle Förderung – Leitfaden für berufliche Schulen, Berlin (Cornelsen), S. 37-68

Walter, Anja; Annerose Bohrer (2015): Entwicklung beruflicher Identität –
empirische Erkenntnisse zum Lernen in der Berufspraxis, In: Pädagogik für Gesundheitsberufe, Heft 2/2015, S. 23-31

Walter, Anja; Harald Kunz, Jana Werner (2018): Konzept zum Zertifikatsstudium Praxisanleiter/in für Gesundheitsberufe, Institut für Gesundheit der Brandenburgischen Technischen Universität Cottbus-Senftenberg (unveröffentlichtes Papier)


Fußnoten

2  Alle in Anführungszeichen gesetzten Formulierungen sind Aussagen von Lernenden in der Pflege.

3  Weitere zahlreiche Anregungen für die Reflexion von Lernprozessen in der Pflegepraxis finden sich in der Zeitschrift Forum. Ausbildung vom Prodos-Verlag, online http://prodos-verlag.de (letzter Zugriff am 13.10.2018)

4  Die Anwendung ist auf standardisierte situative Bedingungen bezogen, die nur einen begrenzten Toleranzbereich aufweisen dürfen. Dies funktioniert so lange, wie das verinnerlichte Wissen auf passende situative Bedingungen trifft.


Updated on 16. September 2019

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