H2-1.2 Fachlich-inhaltliche Tätigkeiten

Bärbel Dangel

Aufgrund der Rahmenregelungen für die Versorgung in stationären Pflegeeinrichtungen lassen sich elf Anforderungen an Pflegefachkräfte als Verantwortliche für die pflegerische Leistungserbringung im Rahmen des Versorgungskonzepts der Einrichtung in Übereinstimmungen mit Normen und Regelungen beschreiben.³

Die Pflegefachkraft …

1. … richtet ihr Handeln an den Bedürfnissen und Entscheidungen des Menschen mit Pflegebedarf aus. (Bewohnerorientierung)

2. … pflegt sach- und fachkundig, den allgemeinen anerkannten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechend, umfassend, geplant und reflektiert. Sie bezieht fachlich gesicherte Instrumente in ihr Handeln ein, z.B. Expertenstandards. (Tätigkeit auf gesicherter fachlicher Basis)

3. … kann pflegerische Aufgaben delegieren, sie leitet Beschäftigte an, die keine Pflegefachkräfte sind, berät, unterstützt, beaufsichtigt und kontrolliert diese. (Fachliche Delegation und Evaluation)

4. … pflegt eigenständig und eigenverantwortlich in Bedarfserhebung, Planung, Durchführung und Evaluation. Sie wirkt mit bei der Behandlung kranker und alter Menschen, und sie führt ärztliche Verordnungen aus. (Eigenständige Tätigkeit und Mitwirkung)

5. … berät pflegebedürftige alte Menschen über fachlich begründete Maßnahmen zur Sicherung der pflegerisch-gesundheitlichen und psychosozialen Versorgung und der Gesundheitsvorsorge. (Pflege- und Versorgungsberatung)

6. … wirkt auf die Erhaltung und Wiederherstellung individueller Fähigkeiten im Lebensumfeld hin (pflegerische aktivierende Pflege). Sie aktiviert eigenständige Lebensführung, fördert soziale Kontakte und Teilhabe. Sie wirkt an geriatrischen und geronto-psychiatrischen Rehabilitationskonzepten mit. (Pflegerische Aktivierung und Teilhabe)

7. … stellt die umfassende und humane Begleitung Sterbender sicher im Einverständnis mit den Pflegebedürftigen. (Fachkompetente und humane Begleitung Sterbender)

8. … stellt einen fach- und normengerechten Umgang mit zulässigen freiheitsentziehenden Maßnahmen sicher. (Beachtung sozialer Normen und Regelungen)

9. … wirkt an qualitätssichernden Maßnahmen in der Pflege, der Begleitung, der Versorgung und der Behandlung mit. (Qualitätssicherung eigenen Handelns)

10. … beachtet die Zweckbindung der bei ihrer Tätigkeit gewonnenen personenbezogenen Daten und Einzelangaben sowie bestehende datenschutzrechtliche Regelungen für Informationsgewinnung und Informationsweitergabe. (Pflegebedürftigengeheimnis und Datenschutz)

11. … fördert und begleitet Familien- und Nachbarschaftshilfe, berät pflegende Angehörige und fördert die Selbstpflege. Sie stärkt deren Kompetenz in Angelegenheiten von Pflege und Versorgung. Die Fachkraft fördert die Einbeziehung von Ehrenamt und Selbsthilfe. (Pflegerisches Ehrenamt und Selbsthilfe)

Anforderungen an Pflegefachkräfte auf der Grundlage der berufe- und sozialrechtlichen Regelungen können im Hinblick auf ihre Schwerpunkte in drei Bereiche gegliedert werden: 

  • Bewohnerorientierung (Anforderung 1, aber mit übergreifender Bedeutung),
  • Fachlich-inhaltliche Steuerung der pflegerischen Versorgung durch Pflegefachkräfte (Anforderung 3, 11),
  • Kompetenzjustierung und Aufgabenerweiterung von Pflegefachkräften.
    (Anforderung 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).

1. Thematischer Bereich: Bewohnerorientierung 

Bewohnerorientierung ist ein konstituierendes Element für das Leben und für die Versorgung von Menschen mit Hilfebedarf in der stationären Langzeitpflege. Bewohnerinnen und Bewohner ziehen in eine stationäre pflegerische Einrichtung, um dort mit den gegebenenfalls bestehenden Beeinträchtigungen und Einschränkungen selbstbestimmt zu leben. 

Der Umsetzung von Bewohnerorientierung in Fachhandeln, Struktur, Organisation und Ablauf des Alltags in einer vollstationären pflegerischen Einrichtung ist ein zentrales Merkmal für die Qualität der Einrichtung und die Zufriedenheit der betroffenen Menschen. 

Hintergrund: Die Schaffung von bewohnerorientierten Strukturen in stationären Pflegeeinrichtungen erfordert oft Veränderungen von festgefügten Abläufen und nicht hinterfragten Festlegungen. Tagesabläufe ähneln häufig denjenigen eines Krankenhauses, zum Beispiel durch die Fixierung von Dienst- und Essenszeiten. Die organisatorischen Abläufe prägen den Alltag, Bewohnerinnen und Bewohner passen sich der Struktur an. Sie haben dazu kaum eine Alternative. Diese Konsequenz tritt auch ein, wenn die grundsätzliche Möglichkeit für Pflegebedürftige besteht, auch zu abweichenden Zeiten aufzustehen, zu Bett zu gehen oder das Essen einzunehmen. Sie bzw. er folgt dieser Strukturierung oder wird an sie angepasst. 

Bewohnerorientierung ist eine Herausforderung und ihre Grundlegung ein Lernprozess für alle Beteiligten und die Institution insgesamt, und zwar auf der Ebene der Organisation bzw. Struktur, bezogen auf die Inhalte der Versorgung und die beruflich oder privat Handelnden. 

Ziel: Bewohnerorientierung ist elementares Ziel der Tätigkeit von Pflegefachkräften, und sie wirkt sich auf alle pflegefachlichen Tätigkeiten aus. Pflegefachkräfte steuern die Versorgung mit dem Ziel, den Bedarf und den Bedürfnissen von Bewohnerinnen und Bewohnern zu entsprechen.

Maßnahme: Vorschläge zur Umsetzung von Bewohnerorientierung (Arbeitshilfe AH2-1.6)

  • die Arbeitsorganisation betreffend
    Abkehr von der Tagesstrukturierung in Schichten und der Festlegung von Tätigkeiten, die in Früh- oder Spätdiensten bei der Bewohnerin bzw. dem Bewohner durchgeführt werden müssen:
    • Auflösung der Bindung von Tätigkeiten an Dienstzeiten,
    • Einführung von flexiblen Arbeitsabläufen, zum Beispiel in Zeitspannen,
    • Personaleinsatz entsprechend des Bedarfs (Einsatz von Mitarbeitenden der Alltagsbegleitung zu Mahlzeiten).
  • die Fachlichkeit und Inhalte der Arbeit betreffend
    Umsetzung von Bezugspflege, die ermöglicht, individuell für Bewohnerinnen und Bewohner zu planen und sie zu versorgen.
  • Gestaltung von Tagesabläufen entsprechend den üblichen Lebensabläufen
    Elemente zur Umsetzung einer bewohnerorientierten Tagesgestaltung sind:
    • Zeitspannen für die Mahlzeiten und dazwischen, 
    • Möglichkeiten, nach eigener Entscheidung zu kommen und zu gehen, 
    • Aufstehen und zu Bett gehen, wie Bewohnerinnen und Bewohner es wollen, 
    • Baden bzw. Duschen nach Wunsch, 
    • regelmäßige Abendaktivitäten (unterhaltend, kulturell, kommunikativ), 
    • Einbeziehen der Bewohnerinnen und Bewohner in die alltäglichen Abläufe, wenn gewünscht (gemeinsames Essen, Tisch decken, hauswirtschaftliche/handwerkliche/gärtnerische Tätigkeiten)

      Elemente zur Realisierung von Bewohnerorientierung sind:
    • individuelle Elemente oder die Gestaltung des Zimmers, 
    • Akzeptanz der Individualität der Wohnenden, 
    • Wünsche respektieren, 
    • Kennenlernen der Mitbewohnerinnen und Mitbewohner ermöglichen oder fördern (soziale Kontakte, Teilhabe), 
    • Wohnbereiche oder andere Einheiten mit den Bewohnerinnen und Bewohnern gestalten (Orientierung auf Wohngruppen), 
    • gemeinsamen Aufenthalt von Bewohnerinnen und Bewohnern ermöglichen,
    • gesellige Runden,
    • realistische Informationen über Leistungen für Angehörige sowie Bewohnerinnen und Bewohner.

 

2. Thematischer Bereich: Fachlich-inhaltliche Steuerung der pflegerischen Versorgung durch Pflegefachkräfte 

Pflegefachliche Aufgaben müssen auf der Grundlage der geregelten Vorgaben des Berufe-, Sozial- und Gesundheitsrechts⁴ strukturiert und umgesetzt werden. Das meint die Umsetzung der vier Phasen des Pflegeprozesses (Assessment, Planung, Durchführung, Evaluation). Darin enthalten ist die Steuerung der Versorgung durch Delegation von Tätigkeiten an Nicht-Pflegefachkräfte einschließlich der Anleitung, Begleitung und Überprüfung der Tätigkeiten. Pflegefachkräfte tragen die fachliche Verantwortung für Nichtpflegefachkräfte. 

Das heißt, Pflegefachkräfte planen und steuern die Versorgung der Bewohnerinnen und Bewohner. Sie stellen die Versorgung sicher und verantworten die Versorgungsprozesse unter Einbeziehung von Pflegekräften und anderen Mitarbeitenden unterschiedlicher Qualifikationen. Zu ihren Aufgaben gehören auch die Kommunikation und Steuerung einer kontinuierlichen Versorgung an den Schnittstellen bei Transfers von Bewohnerinnen und Bewohnern zwischen verschiedenen Einrichtungen.

Hintergrund: Für die Umsetzung von fachlicher Delegation müssen Rolle und Verantwortung von Pflegefachkräften entsprechend den Vorgaben strukturiert und angewendet werden. Folgende Aspekte kennzeichnen die Situation in der Praxis:

  • Unklarheiten von Tätigkeiten zwischen Pflegefachkräften und Pflegekräften,
  • nicht oder wenig ausgeprägte berufliche Identität bei Pflegefachkräften,
  • der pflegefachliche Beruf wird wenig wertgeschätzt,
  • Reduktion des Tätigkeitsspektrums auf Behandlungspflege,
  • Unterstellung einer Rangordnung pflegerischer Tätigkeiten nach ihrer (subjektiven) Bedeutung (Hierarchie),
  • Umsetzung des Pflegeprozesses wird nicht als selbstverständlicher und grundlegender Gegenstand der Tätigkeit betrachtet,
  • Rehabilitation und Förderung sind als zentrales Ziel der pflegefachlichen Tätigkeit wenig ausgeprägt, das Handeln orientiert sich stark auf die Versorgung,
  • die fachliche Beziehung zu Bewohnern und Bewohnerinnen gestaltet sich auf Augenhöhe und nicht hierarchisch. 

Delegation als pflegefachliches Steuerungsinstrument 

Der Pflegefachkraft obliegt die Verantwortung für die pflegerischen Prozesse im Rahmen der vereinbarten Leistungen. Sie verantwortet Handlungskette und Ergebnisse. Aufgrund der unterschiedlich qualifizierten Pflegekräfte, die mit einer Hilfeausbildung, einer Fortbildung oder ohne vorherige Qualifikation in der pflegerischen Versorgung tätig sind, kommt der Anleitung, Begleitung und Auswertung als Voraussetzung für die Delegation und Übernahme pflegerischer Tätigkeiten hohe Bedeutung zu, die nicht zuletzt in Verantwortung und Haftung mündet. 

Grundlage für die Delegation sind berufe-, sozial-, und landesrechtliche Regelungen: ⁵

  • „Die Fachkraft kann pflegerische Aufgaben delegieren, sie leitet Beschäftigte an, die keine Pflegefachkräfte sind, berät, unterstützt, beaufsichtigt und kontrolliert diese.“
  • „Hilfskräfte und angelernte Kräfte werden unter der fachlichen Anleitung und Verantwortung der Fachkraft tätig.“
  • Altenpflegehilfskräfte wirken mit „(…) bei der Betreuung, Versorgung und Pflege alter Menschen“. Sie nehmen „(…) pflegerische und soziale Aufgaben unter Anleitung und Verantwortung einer Pflegefachkraft (…)“ wahr. Dies betrifft „(…) die Unterstützung alter Menschen bei ihrer Lebensführung, die fachkundige umfassende Grundpflege, die Hilfe bei der Haushaltsführung, die Unterstützung bei Erhalt und Wiedergewinnung von Fähigkeiten und sozialen Kontakten und die Anregung und Begleitung von Familien- und Nachbarschaftshilfe“⁶. In den weiteren Rahmen gehören selbstverständlich auch der Erhalt von Selbständigkeit und Selbstbestimmung von Bewohnerinnen und Bewohnern und wie auch die Hilfen zur Gesundheit.

Es gibt fachliche Leistungen und Prozesse, 

  • die nicht delegierbar,
  • die fakultativ delegierbar,
  • und die uneingeschränkt delegierbar sind.

Das Berufe- und Sozialrecht sowie die Qualifikation per Aus- und Weiterbildung legen im Einzelnen die Bedingungen für die Delegation fest. „Wenn die Leistung fester Bestandteil der Ausbildung ist, muss die Qualifikation vor der Delegation nicht mehr geprüft werden.“⁷ Dies trifft beispielweise auf Maßnahmen der allgemeinen Pflege (sogenannte Grundpflege) bei ein- oder zweijährig qualifizierten Pflegehilfskräften zu.

Die Delegationsfähigkeit wird im Einzelfall beeinflusst durch:

  • die Qualifikation des Delegationsempfängers,
  • die Komplexität der Aufgabe,
  • ihr Gefahrenpotenzial.

Sorgfaltspflichten bestehen hinsichtlich Auswahlpflicht, Instruktionspflicht, Überwachungspflicht, Kontrollpflicht.⁸

Bei Delegation muss immer die Komplexität des Falls und die Eintrittswahrscheinlichkeit eines Risikos bzw. die Möglichkeit einer Komplikation mit beachtet werden, was zur Gefährdung von Bewohnerinnen und Bewohnern führen könnte.

Die Übertragung von Tätigkeiten an Pflegekräfte, die über keine Pflegehilfeausbildung (landesrechtlich geregelt, ein-/zweijährig) verfügen, sind demnach immer Einzelfallentscheidungen (bezogen auf Maßnahme und Person).

Grundsätzlich behält die Pflegefachkraft die Verantwortung für die angeordneten pflegerischen Maßnahmen, für die Auswahl der Pflegekraft, die die Maßnahme durchführt. Insofern setzt eine Delegation immer voraus, dass die Pflegefachkraft davon überzeugt ist, dass die Pflegekraft, auf die sie zu übertragen gedenkt, in der Lage ist, die Maßnahmen beim Pflegebedürftigen fachgerecht durchzuführen. Delegation setzt voraus, dass die Pflegefachkraft die pflegerische Hilfskraft gemäß ihrer Qualifikation anleitet, begleitet und die Durchführung evaluiert.

Ziel: Vor dem Hintergrund der Anforderungen an die pflegerische Versorgung von Bewohnerinnen und Bewohnern und der Notwendigkeit, Maßnahmen zu delegieren, um die Versorgung sicherstellen zu können, geht es darum:

  • die Aufgaben der Versorgung zu strukturieren,
  • die (beruflichen) Rollen zu klären,
  • den Aufgabentransfer transparent und überprüfbar zu gestalten,
  • die Prozesse der Versorgung zu steuern,
  • Aufgabenkataloge zu hinterlegen und die Erbringung transparent zu gestalten.

Maßnahme: Die Einschätzung von in der Einrichtung vorhandenen Maßnahmen der pflegefachlichen Delegation gibt einen Überblick zum Stand der Integration in den pflegerischen Alltag. Dies kann die Grundlage sein für die Etablierung weiterer Aktivitäten. Eine Checkliste dient der Einschätzung der Integration von Delegation in den pflegerischen Alltag. (Arbeitshilfe AH2-1.7)

Maßnahme: Anleitung und Schulung von Pflegekräften

Weil die pflegerische Versorgung in stationären Einrichtungen durch unterschiedlich qualifizierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter erfolgt und von der Pflegefachkraft gesteuert wird, ist es sinnvoll, ein strukturiertes Verfahren zur Delegation von pflegerischen Leistungen in der Einrichtung festzulegen, das beispielsweise bei der Einarbeitung der neu Mitarbeitenden, die ohne formale pflegerische Qualifikation in die Arbeit eintreten, im Rahmen der Einarbeitung regelhaft zur Anwendung kommt und in festgelegten zeitlichen Abschnitten evaluiert wird. Die neu Mitarbeitenden können so systematisch auf der Grundlage ihrer vorhandenen Fähigkeiten für Tätigkeiten der Pflege angeleitet und geschult werden. 

Bei der Delegation geht es um:

  1. die Einschätzung der Kompetenz der Pflegehilfskräfte
    • Selbst- und Fremdeinschätzung
    • Auswertung und Reflexion des Ergebnisses
    • Festlegung des Lern- bzw. Fortbildungsbedarfs
  2. die Auswahl der Pflegekraft entsprechend dem individuellen Pflegebedarf der Bewohnerin bzw. des Bewohners
  3. die Koordination und Abstimmung der Zusammenarbeit im pflegerischen Team.

In den Arbeitshilfen ist eine Matrix für die Anleitung und Schulung von Pflegekräften in den täglichen Verrichtungen angelegt, die in die jeweiligen Einarbeitungsmaterialien der Einrichtungen integriert werden kann. (Arbeitshilfe AH2-1.8)

Maßnahme: Beschreibung von Aufgaben und Kompetenzen von Pflegefachkräften bei der Delegation

Delegation stellt Anforderungen an Pflegefachkräfte. Sie müssen:

  • die Delegation von pflegerischen Aufgaben an Pflegehilfskräfte begründen können,
  • die Zielgerichtetheit und Wirksamkeit der Maßnahmen überprüfen können,
  • beobachten, befragen oder andere Instrumente einsetzen, um den Lern- und Unterstützungsbedarf der Pflegekraft zu erheben und zu evaluieren,
  • die Pflegedokumentation, Übergabegespräche oder andere relevante Quellen als Grundlage nutzen, um die Qualität der Pflege zu überprüfen.

Pflegefachkräfte:

  • leiten die pflegerischen Hilfskräfte in der Durchführung pflegerischer Maßnahmen an,
  • unterstützen und leiten das Team bei pflegefachlichen Fragestellungen an,
  • organisieren und führen Fallbesprechungen durch, um im Team die Pflege abzustimmen und einzuschätzen,
  • führen regelmäßige Gespräche mit Pflegekräften zur pflegerischen Versorgung,
  • organisieren (teambezogen) problembezogene Fortbildung.

Um die Anforderungen zu erfüllen, helfen einige Kompetenzen, die durch Fortbildung und Übung gut zu stärken sind. 

Pflegefachkräfte:

  • kennen Prinzipien und Methoden zur Kollegialen Beratung, Anleitung und zum Feedback,
  • treffen fachliche Einschätzungen zu Bedarf und Situation der Bewohnerin bzw. des Bewohners,
  • können begründete Entscheidungen in der Versorgung treffen,
  • können in Alltagssituationen schulen und anleiten,
  • beherrschen Reflexion, Begründung, Vermittlung,
  • haben Problemlösungskompetenz,
  • können bewerten, welche Pflegekräfte die Fähigkeiten haben, die Aufgaben entsprechend vorgegebener Qualitätsmaßstäbe zu erfüllen.

Maßnahme: Struktur für das Verfahren der Delegation von pflegerischen Tätigkeiten an Pflegekräfte (bei grundsätzlich delegierbaren Tätigkeiten) (Arbeitshilfe AH2-1.9)

Ein Vorgehen zur Delegation pflegerischer Tätigkeiten in der Einrichtung festzulegen, ist sinnvoll. Die folgenden vier Schritte geben die Struktur für ein Delegationsverfahren vor. 

  1. Auswahl von delegierbaren Tätigkeiten an die jeweilige Pflegekraft
    • Bitte wählen Sie Tätigkeiten und Situationen aus, für die delegiert werden soll.
    • Nennen und beschreiben Sie die Tätigkeit.
    • Legen Sie Umfang, Anlass und Bedingungen fest.
  2. Kompetenzfeststellung bei Hilfskräften
    Kriterien der Feststellung können sein:
    • Was wurde gelernt?
    • Wie ist die Reflexionsfähigkeit?
    • Gibt es einen Bezug zur Situation?
    • Wo sehen Sie Risiken?
    • Aufnahmefähigkeit bei der Vermittlung oder Anleitung?
  3. Anleitungsprozess
    • Was wird vermittelt?
    • Wie wird vermittelt?
    • Wie lange dauert die Phase der Anleitung/Vermittlung?
  4. Schritte der begleitenden und abschließenden Evaluation
    • Schritte der Prüfung
      • Zeigen und Erläutern, Wissen vermitteln
      • gemeinsame Durchführung
      • Auswertung und ggf. Erläuterung (Wissen „prüfen“)
    • Beobachtung der Durchführung (Kriterien der Beobachtung)
    • Auswertung und ggf. Erläuterung
    • „Prüfung“: Beobachtung, Auswertung und Rückmeldung.
      Der Prozess, die Abweichungen und der Umgang mit Konflikten oder Problemen sollten dokumentiert werden. 

In den Arbeitshilfen sind Beispiele zu finden für die Zuordnungen von pflegerischen Tätigkeiten aus dem Bereich der täglichen Verrichtungen nach der Qualifikation (Pflegefachkraft, einjährig qualifizierte Pflegekraft, Pflegekraft ohne formale pflegerische Ausbildung an-/ungelernt). (Arbeitshilfe AH2-1.10a, Arbeitshilfe AH2-1.10b, Arbeitshilfe AH2-1.10c, Arbeitshilfe AH2-1.10d)

Die Zuordnung von Tätigkeiten ist schematisch und pragmatisch und muss im Einzelfall und nach Kompetenz entschieden werden. Sie orientiert sich nach den folgenden Kriterien:

  • Grundsätzlich gilt, dass Pflegekräfte ohne formale pflegerische Qualifikation in der Regel pflegerisch unterstützen, um „normale“ Funktionen bei pflegebedürftigen Menschen zu kompensieren. Das heißt, es geht darum, Hilfe zu leisten in der Unterstützung von alltäglichen Abläufen, zum Beispiel beim Ankleiden zu unterstützen oder beim Gehen zu begleiten. Die Qualifikation orientiert auf ein laienhaftes Verständnis, wenn es darum geht, Sachverhalte wahrzunehmen, die von der Norm oder dem Üblichen abweichen. 
  • Pflegekräfte mit einem ein- oder zweijährigen landesrechtlich geregelten Berufsabschluss sind durch ihre Ausbildung qualifiziert für die Tätigkeiten der allgemeinen Pflege (bezogen auf die täglichen Verrichtungen). Je nach Erfahrung und Fähigkeiten geht es bei der Delegation darum, ihnen über die Ausbildung hinausgehende Fähigkeiten zu vermitteln, die sie in die Lage versetzen, auf fachlicher Grundlage Komplikationen und Risiken zu erkennen und pflegerische Handlungen in weniger komplexen Fällen durchführen zu können. 

Pflegefachkräfte übernehmen pflegerische Tätigkeiten

  • im Kontext akuter Krankheitsereignisse und -verläufe, anderer Ereignisse (z.B. Sturz), unklarer Situationen,
  • bei einer veränderten Situation (z.B. nach Krankenhausentlassung), die durch Krankheit bzw. Pflegebedürftigkeit, die Versorgung oder institutionelle Transfers bedingt ist,
  • bei Einzug der Bewohnerin bzw. des Bewohners, um ihre bzw. seine Situation, den Zustand, die Fähigkeiten bei den täglichen Verrichtungen einschätzen zu können,
  • aufgrund eines (kritischen) Lebensereignisses,
  • aufgrund von Krankheit bestehenden Symptomen, Phänomenen, Syndromen (z.B. Schluckstörungen, Pneumonie, Atemwegsproblematiken, usw.), Dekubiti, Wunden, usw.,
  • bei vorliegenden Risiken,
  • im Rahmen der palliativen Versorgung in der Sterbephase,
  • im Rahmen von pflegerisch-rehabilitativen komplexen Aufgaben,
  • bei komplexen Versorgungssituationen.

3. Thematischer Bereich: Kompetenzausrichtung
und Aufgabenerweiterung von Pflegefachkräften

Neue Anforderungen bedingen die Überprüfung vorhandener Kompetenzen, die Vermittlung und das Training von fachlichen Tätigkeitsbereichen, die bislang eher weniger umgesetzt wurden, und machen eine fachliche Ausrichtung des Handelns aufgrund der neuen Rahmenbedingungen erforderlich. Das betrifft beispielsweise:

  • die Pflegeprozessplanung und Dokumentation (die Dokumentation der Pflege muss in allen ihren Phasen transparent, begründet und valide sein),
  • die Umsetzung der fachlichen Grundlagen (zum Beispiel die Expertenstandards in ihrer Zielsetzung, Umsetzung und Evaluation).

Bei den Rahmenbedingungen der pflegerischen Leistungserbringung liegen Schwerpunkte auf „neuen” fachlichen Tätigkeiten:

  • Beratung von Bewohnerinnen und Bewohnern und Angehörigen, Förderung und Empowerment der Bewohnerin bzw. des Bewohners, um Selbständigkeit zu erhalten und sie bzw. ihn in die Lage zu versetzen, solange wie möglich sich selbst zu versorgen. 
  • Selbsthilfegruppen und Ehrenamtliche sind wichtige ergänzende Akteure für die Versorgung von Bewohnerinnen und Bewohnern. Sie bringen Abwechslung und Alltagssichten für die Bewohnerin bzw. den Bewohner, gestatten Teilhabe und Anschluss an ein Leben außerhalb der Einrichtung.
  • Versorgung ,auf Augenhöhe‘ heißt beispielsweise, auf eine beruflich gleichrangige Kommunikations- und Verhaltensebene im Hinblick auf jeweils spezifische Fachlichkeit mit Ärztinnen und Ärzten zu kommen. Dazu ist es erforderlich, fachsprachlich, begründet und exakt zu agieren.

3.1. Pflegeprozessplanung und Dokumentation

Der Pflegeprozess mit seinen Phasen ist die festgelegte Grundlage des pflegerischen Handelns. Auf dieser Basis findet die pflegefachliche Steuerung der Versorgung statt. Eine „funktionierende“ Kommunikation, eine zutreffende Dokumentation (Pflegedokumentation), festgelegte Zuständigkeiten und Verantwortungen sind Voraussetzung für die Umsetzung.

Hintergrund: Häufig bestehen Unklarheiten in einer Einrichtung, wer, was, wie in der Pflegedokumentation dokumentiert, mit der Konsequenz, dass manche Informationen nicht festgehalten, andere mehrfach niedergeschrieben werden und im Ergebnis gegebenenfalls nicht verfügbar sind. Zur Sicherung der Informationen sollte verbindlich festgelegt sein, wie die Dokumentation erfolgt.

Die Pflegeprozessplanung obliegt in ihren Phasen den Pflegefachkräften, auch in der Dokumentation. Fachpersonen dokumentieren im Rahmen der jeweiligen Phasen die Inhalte des Pflegeprozesses, also die Sammlung von Informationen, die Zielsetzung des Handelns, die Planung der Maßnahmen und die Evaluation.

Ziel: Klärung und einrichtungsinterne Festschreibung von Zuständigkeiten für die Dokumentation (Arbeitshilfe AH2-1.11, Arbeitshilfe AH2-1.12)

Was wird im Pflegebericht dokumentiert?

Im Pflegebericht werden im Hinblick auf die jeweilige Bewohnerin bzw. den jeweiligen Bewohner Besonderheiten, Abweichungen von den geplanten Maßnahmen, auftretende Ereignisse und fachliche Wahrnehmungen aufgenommen. 

Wer dokumentiert?

Eine Dokumentation durch Pflegekräfte erfolgt auch dann im Pflegebericht, wenn die Pflegekraft die Pflegefachkraft mündlich über einen Sachverhalt in Kenntnis gesetzt hat. 

Die Pflegefachkraft dokumentiert das Ergebnis der Prüfung des durch die Pflegekraft dokumentierten Sachverhalts. Nur so ist der zeitliche Ablauf von Ereignissen und die Vollständigkeit von Informationen gesichert.

Der Pflegeprozess als alltäglicher Gegenstand pflegefachlicher Tätigkeit

Hintergrund: Das Arbeiten auf der Grundlage des Pflegeprozesses ist für Pflegefachberufe und in den Ausbildungsgesetzen seit langem verbindlich geregelt. Dennoch ist der Pflegeprozess mit seinen systematisch ablaufenden und logischen Phasen nicht immer als fachliches Arbeitsinstrument und „Handwerkszeug“ in der Praxis der Pflegefachkräfte etabliert. 

Die Strukturierung und Dokumentation des Pflegeprozesses hat häufig den Charakter einer durch die Prüfeinrichtungen auferlegten Pflicht, der nachgekommen wird. Dabei liegt eine umgekehrte Logik zugrunde: der Pflegeprozess ist ein fachliches Instrument, das in der Pflege genutzt wird, um systematisch Situation und Bedarf von Patientinnen bzw. Patienten und pflegebedürftigen Menschen zu erheben, Ziele (der Pflege gemeinsam mit der Bewohnerin bzw. dem Bewohner) festzulegen und entsprechende Maßnahmen zu planen, die regelmäßig im Hinblick auf ihre Wirkung überprüft und überarbeitet werden. 

In der pflegerischen Praxis stationärer Pflegeeinrichtungen gilt „der Pflegeprozess“ häufig als „lästige“ Dokumentationspflicht, die von der „eigentlichen“ Tätigkeit, „dem Pflegen“, abhält. Die fachliche Einschätzung von Bedarfen und ihre Umsetzung in Ziele und Maßnahmen, die (im Rahmen einer definierten Zeitspanne) auf ihre Wirkung überprüft werden, ist Ausdruck verantwortlichen und eigenständigen fachlichen Handelns. Ein so umgesetzter, regelmäßig und aktuell geführter Pflegeprozess ist dokumentationsarm, wenn die Informationen jeweils weiterführenden Charakter haben und nicht die „ewige Wiederkehr des Gleichen“ sind. 

Bei einer den fachlichen Kriterien entsprechenden und aussagekräftigen Pflegeplanung (Aktualität, Übereinstimmen von Bedarf, Problem, Ziel, Maßnahme; Ziele bewohnerorientiert) ist keine Abzeichnung der Einzelmaßnahmen erforderlich. Sinnvoll ist es, in einer einrichtungsinternen Richtlinie hierzu Vereinbarungen zu treffen.

Maßgeblich ist, dass die Pflegeplanung 

auf der Basis des tatsächlichen Bedarfs einer Bewohnerin bzw. eines Bewohners erstellt ist, 
→ das heißt: nicht pauschaliert „gut gekleidet, Wohlfühlen“, usw.

aktuell ist, das heißt, auch einen veränderten Bedarf aufgenommen hat und regelhaft aufnimmt,
→ das heißt: aufgrund der Überprüfung/Evaluation ändern sich Ziele und Maßnahmen

konkret ist hinsichtlich der Bewohnerin bzw. des Bewohners, ihrer bzw. seiner Ziele und Maßnahmen,
→ das heißt: nicht pauschaliert „gut gekleidet, Wohlfühlen,“ der Bewohnerin bzw. dem Bewohner entsprechende Maßnahmen benannt

regelmäßig und angemessen, entsprechend der Ziele evaluiert und angepasst wird,
→ das heißt nicht pauschal und alle drei Monate, sondern bezogen auf die der jeweiligen Zielsetzung individuell hinterlegten Zeitdauern und regelmäßig erfolgt

im Rahmen der Maßnahmen die erforderlichen Prophylaxen, Beschäftigung, usw. aufnimmt. 

Wichtige Voraussetzung ist, dass Pflegefachkräfte den Pflegeprozess als ein fachliches und systematisches Steuerungsinstrument sehen und es im pflegerischen Alltag umsetzen. Die Umsetzung und das Arbeiten aufgrund der Struktur des Pflegeprozesses ist verbindlich und Ausdruck von Pflegefachlichkeit. Eine systematisch erhobene und geplante Pflege ist Grundlage für Begründung, Nachvollziehbarkeit und Akzeptanz pflegefachlichen Handelns, und zwar unabhängig von der in der Einrichtung gewählten Form der Pflegedokumentation.

Ziel: Der Pflegeprozess mit seinen Phasen soll als pflegefachliche Grundlage umgesetzt werden. 

Maßnahme: Kollegiales pflegefachliches Gespräch auf der Grundlage der Elemente des Pflegeprozess (Kollegiale Pflegevisite) (Arbeitshilfe AH2-1.13)

Ein kollegiales Gespräch in Form einer kollegialen Pflegevisite über die Pflegeprozessplanung und Pflegedokumentation ist ausdrücklich kein Instrument der Kontrolle oder Grundlage für Schuld- oder Fehlerzuweisung. Es zielt vielmehr darauf, Pflegefachkräfte auf der Grundlage der Pflegeprozessplanung, die Basis pflegefachlicher Tätigkeit ist, miteinander in ein systematisches Gespräch zu bringen. Auf diese Weise werden die Phasen des Pflegeprozesses selbstverständlicher Teil des fachlichen Denkens und Handelns. 

Die Kollegiale Pflegevisite beinhaltet formale und inhaltliche Aspekte:

  • Aktualität der Aktenführung,
  • problematische, ungewöhnliche Befunde werden überprüft, nachgemessen, beobachtet,
  • Übereinstimmung von Informationen im Pflegebericht und der Befunddokumentation,
  • Konsequenzen aufgrund der Befunde,
  • Dokumentation bei abweichenden Werten entsprechend der Relevanz,
  • Dokumentation von Verläufen,
  • Arbeiten mit den Reitern,
  • Nutzung der jeweils zutreffenden Formulare,
  • Informationsweitergabe an die nachfolgenden Dienste,
  • einheitliche oder unterschiedliche Nutzung der Pflegedokumentation und Formulare im Kollegium,
  • Zuständigkeiten aufgrund der Dokumentation,
  • Pflegebericht,
    • fachliche Korrektheit der Formulierungen
    • Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Formulierungen
    • Dokumentation von Auffälligkeiten und Ereignissen
  • Pflegeplanung,
    • Assessment (Gegenstand des Erhobenen und Dokumentierten, Biografieorientierung, Gewohnheiten, Alltagsgestaltung, Soziale Kontakte, Ressourcen, Angaben zu Krankheit und Versorgung)
    • Informationen des Assessments als Grundlage der Planung
    • Planung (Zielformulierung, Umsetzung der relevanten Probleme, Zielüberprüfung, Modifikation der Ziele, Alltagsgestaltung als Gegenstand der Planung)
    • Durchführung (individuelle Maßnahmen, Angemessenheit der Maßnahmen, Sichtweise der Maßnahmenformulierung)
    • Evaluation (Häufigkeit, Modifikation aufgrund des Ergebnisses; Maßnahme/Ziel)
  • Logik des Pflegeprozesses,
  • Individualität, Aktualität, Bedarfs- bzw. Bedürfnisorientierung der Pflegeplanung,
  • Gesamteinschätzung und Konsequenzen aus der Visitierung.

Vorteile der kollegialen Pflegevisite sind:

  • Kernelemente der pflegefachlichen Tätigkeit werden zum Gegenstand fachlichen Austauschs und Auseinandersetzung (statt lästiger Dokumentation),
  • Grundlage für fachliche Gespräche, fachliche Beratungen (mit Angehörigen, Bewohnerinnen und Bewohnern, anderen an der Versorgung Beteiligten, usw.),
  • Erörterungen von Entscheidungen, die Bewohnerinnen bzw. Bewohner betreffen,
  • Fortbildungsbedarf ist erkennbar,
  • stellt Transparenz der pflegerischen Versorgung her,
  • hilft pflegerische Sachverhalte argumentativ zu vertreten,
  • stärkt die fachsprachliche Kommunikation,
  • ist nützlich bei der Kommunikation mit Angehörigen und Ärzten bzw. Ärztinnen,
  • lässt bei Pflegefachkräften kommunikative und beratende Kompetenzen entstehen,
  • Pflegevisite wird nicht als Sanktions- oder Kontrollinstrument betrachtet,
  • fachlicher Dialog entsteht,
  • ist Ausdruck von Qualität der internen Qualitätssicherung.

Für den Einsatz der kollegialen Pflegevisite sind unterschiedliche Varianten möglich:

  1. Eine Pflegefachkraft visitiert und nutzt das Ergebnis für das kollegiale Gespräch (mit einer Pflegefachkraft oder mehreren Pflegefachkräften).
  2. Die visitierende Pflegefachkraft wertet mit der Bezugspflegefachkraft gemeinsam die Pflegedokumentation anhand des Instruments aus.
  3. Pflegefachkräfte führen gemeinsam eine Visite durch.

3.2 Aktuelle fachliche Grundlagen und Expertenstandards

Eine pflegefachliche Tätigkeit soll auf gesicherter fachlicher Basis erfolgen. Das heißt, dass die Wirkung oder der Erfolg einer Maßnahme belegt sind (Evidenzbasierung). Expertenstandards sind evidenzbasierte pflegerische Instrumente, die für das jeweilige Thema den gegenwärtigen und anerkannten pflegewissenschaftlichen und pflegefachlichen Stand darstellen. 

Hintergrund: Die Expertenstandards sind in der Regel in den pflegerischen Einrichtungen vorhanden und im Rahmen des Qualitätsmanagements in die pflegefachliche Tätigkeit als Instrumente zur Risikoerhebung integriert. Expertenstandards sind mehr als Instrumente zur Risikoerhebung. Pflegefachkräften muss der Hintergrund und die Funktion von Expertenstandards bekannt sein.

Ziel: Integration von Expertenstandards in den pflegefachlichen Alltag

Expertenstandards sind den Pflegefachkräften bekannt und vertraut. Sie sollen die Expertenstandards in ihre alltägliche pflgerische Praxis integrieren können. Ausschließlich auf die Umsetzung wichtiger Aspekte (Risikoerhebung) reduzierte Aufbereitungen der Expertenstandards durch zentrale Instanzen der Einrichtung (z.B. Pflegedienstleitung, Qualitätsmanagement, usw.) machen wenig Sinn.

Maßnahmen: Aufnahme von Expertenstandards in den Wissens- und Umsetzungsbestand der Pflegefachkräfte 

1. Umsetzung von kollegialen Fortbildungen im Team: „Pflegefachkräfte bilden Pflegefachkräfte fort“

a) alle Pflegefachkräfte sind beteiligt

Im Rahmen von einrichtungsinternen Fortbildungseinheiten übernimmt jede Pflegefachkraft ein für die pflegefachliche Praxis wichtiges Thema, bereitet es auf und stellt es den Teamkolleginnen und den Kollegen vor. Im Hinblick auf die Umsetzung der Expertenstandards bedeutet dies, Aspekte eines Expertenstandards zu thematisieren und hierzu eine Fortbildung der Kolleginnen und Kollegen durchzuführen. Dies können zum Beispiel sein:

  • in der Fachliteratur zu findende Erhebungsinstrumente zur Erfassung des Bedarfs bei Schmerz, Ernährung usw. werden vorgestellt. Verbunden ist das Ziel zu reflektieren, ob und wie im pflegerischen Alltag Instrumente verwendet werden, den Wissenstands der Pflegefachkräfte zum jeweiligen Thema zu aktualisieren,
  • aktuelle Erkenntnisse zu einem Expertenstandard können präsentiert werden, zum Beispiel nach einer Aktualisierung des Standards durch die Expertinnen und Experten.

b) wenig Aufwand

Diese Fortbildungen können mit wenig Zeitaufwand (30 bis 45 Minuten) realisiert werden (z.B. erweiterte Teamsitzung). Umfangreiche Themen (wie beispielsweise ein neuer Expertenstandard) können aufgeteilt und in mehreren Sitzungen unter einer bestimmten Fragestellung vorgestellt werden.

c) regelmäßiges und kontinuierliches Angebot

Die Fortbildungen finden regelmäßig statt und die Pflegefachkräfte sind verpflichtet, Themen nach Wahl zu übernehmen. Eine solche Form des Wissenserwerbs und der Vermittlung erhöht die Wirkung deutlich. 

d) Pflegefachkräfte sind auf dem Stand des Wissens und kompetent in der Wissensvermittlung

Durch die Aufbereitung und Darstellung des Themas erwerben und sichern die Fachkräfte wichtige Kompetenzen, auch für die Beratung von Bewohnerinnen bzw. Bewohnern und ihren Angehörigen und für die interprofessionellen Gespräche.

2. Vorhalten von aktueller Fachliteratur

In der Einrichtung sollte Fachliteratur (Lehr- und Fachbücher, Fachzeitschriften) vorhanden und den Pflegefachkräften bekannt und zugänglich sein.

3. Checkliste für die Bestandaufnahme zur Integration aktueller Themen und Expertenstandards in den pflegefachlichen Alltag

Durch Kriterien lässt sich schnell prüfen, ob und inwieweit Expertenstandards und aktuelles pflegefachliches Wissen im pflegefachlichen Alltag umgesetzt werden.(Arbeitshilfe AH2-1.14)

3.3 Beratung von Bewohnern und Bewohnerinnen sowie Angehörigen,
Hilfen für Gespräch und Kommunikation

Bärbel Dangel, Patrick Karpa

Hintergrund: Beratung von Bewohnerinnen und Bewohnern und ihren Angehörigen hat in den letzten Jahren in ihrer Bedeutung zugenommen. Beratung ist wichtig, um Bewohnerinnen und Bewohner und ihre Angehörigen in die Lage zu versetzen, Entscheidungen treffen und die Konsequenzen der Entscheidungen verstehen und nachvollziehen zu können (zum Beispiel, wenn es um Maßnahmen der Sturzvermeidung geht). Ein zweiter, immer wichtiger werdender Aspekt kommt der Beratung im Zusammenhang des Erhaltens von Fähigkeiten und Selbständigkeit von Bewohnerinnen und Bewohnern zu. Durch Beratung können Maßnahmen, die der Stärkung der Selbstversorgung und Eigenverantwortung dienen, erörtert werden. Beratung ist auch eine im Rahmen der Risikoeinschätzung und Risikobewertung verbindlich durchzuführende Maßnahme.

In Gesprächen mit den Autoren haben Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter häufiger den Wunsch geäußert, zu bestimmten Themen relevante Begriffe und Kriterien zusammengestellt und vermittelt zu bekommen, mit denen Themen der alltäglichen Fachpflege strukturiert oder Informationsgespräche mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern oder Bewohnerinnen und Bewohnern geführt werden können. 

Hierzu machen wir im Folgenden einige Vorschläge zu den folgenden Themen:
(Arbeitshilfe AH2-1.15a, Arbeitshilfe AH2-1.15b, Arbeitshilfe AH2-1.15c, Arbeitshilfe AH2-1.15d, Arbeitshilfe AH2-1.15e, Arbeitshilfe AH2-1.15f, Arbeitshilfe AH2-1.15g)

  • Allgemeines zum Beratungsgespräch,
  • wie Sie eine Beratung oder ein Gespräch beginnen können,
  • Strukturbereiche der Arbeitshilfe – Karteikarten für die Beratung zu den Thematiken
    • Pflegehilfsmittelversorgung,
    • Vorstellung der Pflegeeinrichtung,
    • Prophylaxen,
    • Pflegebedürftigkeit und Demenz,
    • Leistungen der Pflegeversicherung.

Ziel: Pflegefachkräfte sollen in der Wahrnehmung ihrer Aufgabe, Pflegebedürftige und Angehörige zu beraten, durch die Aufbereitung von typischen Aspekten des Beratungsgesprächs und häufig vorkommender Themen unterstützt werden.

Maßnahmen: Hilfen zu Gespräch und Kommunikation durch thematisch geordnete ‚Karteikarten’.⁹


Fußnoten

3  Dangel, Bärbel (2015): Anforderungen an Qualifikation und Fähigkeiten von Pflegefachkräften in der pflegerischen Praxis
und der beruflichen Ausbildung im Rahmen der Fachkräfteinitiative des LASV, Berlin (unveröffentlichter Bericht)

4  Ausbildungsziele der Berufegesetze, Leistungen des Sozialrechts, Verpflichtungen des Gesundheitsrechts.

5  (§ 3 (1) Nr. 7 AltPflG; § 4 (2) Nr. 5 SQV), Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie
für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären
Pflege vom 27. Mai 2011, Kap. 2.4.1, S. 7

6  § 2 BbgAltPflHG. Gesetz über den Beruf der Altenpflegehelferin und des Altenpflegehelfers im Land Brandenburg (Brandenburgisches
Altenpflegehilfegesetz – BbgAltPflHG) vom 27. Mai 2009, (GVBl.I/09, [Nr. 07], S. 154), geändert durch Artikel 7 des Gesetzes vom 15.
Juli 2010 (GVBl.I/10, [Nr. 28])

7  Deutscher Bundestag: Unterrichtung durch die Bundesregierung. Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, Drucksache 16/6339 7. 9. 2007, S. 61

8  Deutscher Bundestag: Unterrichtung durch die Bundesregierung. Gutachten 2007 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Kooperation und Verantwortung – Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung, Drucksache 16/6339 7. 9. 2007, S. 61

9  Das Format ‚Karteikarte‘ war ausdrückliche Anregung aus der Praxis, um die Möglichkeit zu erhalten, sich mit dem jeweiligen Thema schnell und gut handhabbar beschäftigen zu können.


Updated on 18. Juli 2019

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